Exposure therapie - Lees hier meer over onze visie op exposure therapie
Logo Psy-zo! Onderwijs

Tussen effectiviteit en ethiek: over de zorgvuldige inzet van exposure in traumabehandeling

Auteurs: Ytje van Pelt en Jiska Weijermans, Psy-zo! Onderwijs, oktober 2025

In dit artikel beogen wij onze visie te verhelderen op de wijze waarop imaginaire exposure en exposure in vivo binnen traumabehandeling kunnen worden toegepast.

Imaginaire exposure

Imaginaire exposure (al dan niet in combinatie met cognitieve herstructurering) is een evidence-based interventie die veelal als eerstekeus richtlijn behandeling wordt ingezet bij PTSS. Tijdens deze behandeling wordt de patiënt herhaaldelijk en gedurende langere tijd in gedachten geconfronteerd met herinneringen aan de traumatische gebeurtenis(sen). In de praktijk wordt imaginaire exposure vaak gecombineerd met exposure in vivo. Onderzoek heeft aangetoond dat deze interventie effectief is bij PTSS ten gevolge van uiteenlopende vormen van traumatisering, van enkelvoudige tot meervoudige en langdurige traumatisering (van Minnen & Arntz, 2017).

Imaginaire exposure richt zich op het verminderen van angst voor traumatische herinneringen en meer kalmte om deze ervaringen onder ogen te zien. Enerzijds spelen hierbij verwachtingen over de gevolgen van die herinnering(en) een rol, waarbij binnen imaginaire exposure het oproepen van de herinnering centraal staat met als doel de verwachting te toetsen dat het toelaten van de herinnering zal leiden tot onverdraaglijke ontreddering. Het gaat hierbij om het corrigeren van de verwachtingsrelatie (CS → US/UR; herinnering → ondragelijke ontregeling → angst (CR)). Anderzijds roept de herinnering naast angst vaak ook andere emoties op, zoals schuldgevoel, walging, schaamte of woede. Er is dan overwegend sprake van een referentiele associatie tussen CS en US/UR-representatie (traumatriggers ‘doen denken aan’ herinnering → schuldgevoel, walging, schaamte of woede (CR)). Een disfunctionele betekenis (zoals onterecht schuldgevoel) moet vermoedelijk actief worden bijgesteld door het beschikbaar komen van corrigerende informatie als het geheugennetwerk actief is. Door herhaalde blootstelling middels imaginaire exposure treedt angstafname (habituatie) op en leert de patiënt de herinnering beter te ordenen en – doordat herevaluatie optreedt – een nieuw, minder beladen perspectief te ontwikkelen (Foa & McLean, 2016; McLean & Foa, 2024). Imaginaire exposure zou dan eventueel gecombineerd kunnen worden met imaginaire rescripting of verbale interventies, zoals een socratische dialoog na afloop. Het doet er dus toe hoe iemand last heeft van een herinnering.

Exposure in vivo

Exposure in vivo vormt een essentieel onderdeel van exposuretherapie en slaat de brug tussen de behandelkamer en het dagelijks leven. In tegenstelling tot imaginaire exposure richt exposure in vivo zich op situaties waarin sprake is van subjectieve dreiging: de patiënt ervaart de situatie als potentieel gevaarlijk, terwijl er objectief gezien geen reëel gevaar aanwezig is. Door systematisch deze situaties (CS) aan te gaan, zonder (gebruik te maken van) vermijdings- en veiligheidsgedrag of -signalen, leert de patiënt dat de verwachte ramp (US/UR) uitblijft. Het gaat hierbij om het doelgericht aangaan van situaties die enerzijds angst oproepen, maar anderzijds voorkomen in het dagelijks functioneren. De relevantie voor het dagelijks leven is in onze ogen een kernvoorwaarde: alleen dan wordt het nieuw geleerde direct toepasbaar en betekenisvol.

Binnen exposure in vivo zijn grofweg twee invalshoeken te onderscheiden, die elkaar kunnen aanvullen:

  1. Trigger-gerelateerde exposure

Wij beschouwen trigger-gerelateerde exposure als exposure die zich richt op prikkels (CS-en) die direct of indirect verbonden zijn met de mentale representaties van de ingrijpende gebeurtenis(sen). De patiënt wordt in een gecontroleerde, veilige context blootgesteld aan dergelijke triggers, met als doel de angstreactie te verminderen en de associatie tussen de trigger en de gevreesde ramp te doorbreken. Deze vorm van exposure wordt vaak in samenhang met imaginaire exposure toegepast.

In de praktijk worden angst-triggers vaak geïntroduceerd voorafgaand of tijdens de imaginaire exposure. Deze triggers roepen op zichzelf niet zozeer een specifieke angstige verwachting op, maar dienen vooral om het angstnetwerk te activeren (CS (triggers) ‘doen denken aan’ US/UR (mentale representatie ingrijpende gebeurtenis)). In dat geval is de interventie dus niet primair gericht op verwachtingsdisconfirmatie, waardoor je je kunt afvragen of deze toepassing strikt genomen wel als ‘exposure in vivo’ moet worden beschouwd. Echter, door triggers binnen de imaginaire exposure aan te bieden, staan deze triggers wél in dienst van verwachtingsdisconfirmatie, zij vervullen een functionele rol: de patiënt leert dat herinneringen en bijbehorende triggers angst oproepen, maar uiteindelijk hanteerbaar zijn en niet leiden tot de gevreesde ramp zoals het volledig overspoeld raken door emoties of het gevoel van controleverlies. Hierdoor doet de patiënt nieuwe, corrigerende ervaringen op. Voorbeelden van zulke triggers zijn een foto van de dader, een specifieke geur, een herkenbaar geluid of het betreden van de plek waar het trauma plaatsvond. Ook voorwerpen zoals een mes of afbeeldingen van een menselijk lichaam kunnen hiertoe behoren. Daarnaast kunnen meer symbolische of indirect geassocieerde prikkels, ongeacht het zintuiglijke kanaal, zoals bepaalde scènes uit een film of specifieke auditieve prikkels, mits ze betrekking hebben op de angstige verwachtingen van de patiënt en bijdragen aan het therapeutisch doel van verwachtingsdisconfirmatie.

  1. Exposure aan gevaar-voorspellende stimuli

Hierbij gaat het om situaties die in de beleving van de patiënt een actueel gevaar voorspellen, vaak gebaseerd op gelijkenissen met (de neutrale) aspecten van de traumatische gebeurtenis(sen) of een versterkt gevoel van onveiligheid. Voorbeelden zijn op een open plek lopen waar overzicht ontbreekt, iemand aanspreken en (naast iemand) plaatsnemen in een volle bus. Het doel is het herstel van realistisch gevaarbesef: het ervaren dat deze situaties veilig zijn en niet (opnieuw) tot een ingrijpende gebeurtenis zal leiden.

Responspreventie
Bij beide vormen van exposure is responspreventie een belangrijk onderdeel. Wanneer vermijdings- of veiligheidsgedragingen worden ingezet, wordt het uitblijven van de US/UR gevoelsmatig niet toegeschreven aan de (zeer) beperkte voorspellende waarde van de CS, maar aan de genomen maatregelen waarmee de ramp zou zijn afgewend; zoals het weggevlucht zijn uit een situatie of het (veel) te langzaam hebben gereden op de snelweg. Het loslaten van (passief en actief) vermijdings- en veiligheidsgedrag is daarom cruciaal: alleen dan kan de patiënt optimaal leren dat de gevreesde ramp uitblijft, zónder dat dit te danken is aan beschermende strategieën of gedragingen. Alleen zo kan de angstige verwachting daadwerkelijk worden gecorrigeerd en ontstaat duurzame verandering.

De noodzaak van optimale versus maximale activatie

In de praktijk wordt nog regelmatig uitgegaan van het idee dat maximale activatie noodzakelijk is om effectief te kunnen leren tijdens exposure. Deze veronderstelling vindt haar oorsprong in de klassieke, op habituatie gebaseerde verklaring voor de werking van exposure (Marks,1987) en werd verder uitgewerkt binnen de Emotional Processing Theory van Foa en Kozak (1986). Hierin wordt verondersteld dat traumatische herinneringen onderdeel zijn van disfunctionele ‘angstnetwerken’.  Volgens Emotional Processing Theory wordt verondersteld dat voldoende activatie van het angstnetwerk noodzakelijk is voor effectieve emotionele verwerking (“initial fear activation”), en dat afname van angstrespons (habituatie) een indicator is dat verwerking plaatsvindt. Recente empirische evidentie toont echter dat noch initiële angstactivatie, noch habituatie systematisch samenhangt met behandelsucces (Rupp et al., 2017). In hedendaagse modellen van exposure-effectiviteit staat in plaats daarvan expectancy violation en het aanleren van nieuwe, niet-bedreigende betekenissen van triggers centraal.

Zowel bij exposure in vivo als bij imaginaire exposure wordt het ‘opjagen’ van de spanning tegenwoordig niet langer beschouwd als doel op zich, maar als middel om disfunctionele verwachtingen te activeren en te toetsen. In het huidige ‘Inhibitory Retrieval Model’ (Craske et al., 2022) ligt het accent niet meer op het uitdoven of reduceren van angst, maar op het aanleren van nieuwe, incompatibele associaties (CS → geen US/UR), die de oude CS → US/UR-associatie kunnen domineren. De patiënt moet dus aan den lijve ervaren dat de gevreesde ramp uitblijft, zodat nieuwe, functionele kennis wordt opgebouwd naast de oude, disfunctionele verwachting.

Binnen dit model is voldoende activatie van de angstige verwachting nodig om het leerproces te kunnen laten plaatsvinden, maar niet zoveel dat cognitieve verwerking verloren gaat. Te sterke activatie kan leiden tot overbelasting, dissociatie of een herbevestiging van catastrofale verwachtingen, precies het tegenovergestelde van wat de behandeling beoogt. Het doel is dus niet maximale activatie, maar een optimaal activatieniveau die de verwachting realistisch activeert en toetsbaar maakt. Ook binnen imaginaire exposure is deze zienswijze leidend. De patiënt wordt herhaaldelijk geconfronteerd met de traumatische herinnering(en), opdat de patiënt ervaart dat deze confrontatie niet leidt tot de gevreesde gevolgen, zoals “gek worden” of “volledig overspoeld raken” (van Minnen & Arntz, 2017; Craske et al., 2022). Deze activatie moet voldoende zijn om het traumatische geheugen te activeren, maar beheersbaar blijven om nieuwe, corrigerende ervaringen mogelijk te maken.

Kortom, moderne exposure is gericht op optimale activatie: een spanning die hoog genoeg is om de angstige verwachting te activeren, maar laag genoeg om leerprocessen effectief te laten verlopen. Het leereffect wordt niet bepaald door de hoogte van de angst, maar door de kwaliteit van de verwachtingsdisconfirmatie, de ervaring dat de gevreesde uitkomst uitblijft en dat de CS geen betrouwbare voorspeller is van gevaar.

Onze beschouwing

Vanuit onze rol in zowel patiëntenzorg (gedeelde verhalen van patiënten die eerder elders exposure therapie hebben gehad) als binnen het onderwijs (van supervisanten en cursisten) willen we enkele observaties delen. We horen met enige regelmaat voorbeelden over de inzet van triggers (CS-en) die bij ons vragen oproepen over:

  1. het precieze doel van de specifiek ingezette exposure-interventie;
  2. de relevantie voor het dagelijks leven;
  3. en de ethische houdbaarheid binnen de therapeutische relatie.

Voorbeelden die genoemd worden zijn onder andere:

  • Patiënt in een houding (bijv. met benen openwijd/op handen en knieën) laten zitten of liggen op de grond in de therapiekamer, terwijl een behandelaar toekijkt.
  • Patiënt een touw/ sjaal op zeer strakke wijze om de nek (laten) doen.
  • Patiënt in een kleine ruimte opsluiten.
  • Op een onvoorspelbaar moment een collega vragen om met een foto van de dader op het hoofd de behandelkamer binnen te komen.
  • Als behandelaar schreeuwen in het gezicht van de patiënt, waarbij de (bedreigende/ vernederende) woorden van de ‘dader’ van het vroegere leed worden toegeschreeuwd.
  • Als behandelaar met mes in de handen voor de patiënt staan.

Stel dat het bij de inzet van bovengenoemde triggers ‘trigger-gerelateerde’ exposure betreft, dan is de vraag of maximale activatie van het angstnetwerk noodzakelijk is om het resultaat van verwachtingsdisconfirmatie (‘ik kan de herinnering aan’) te bereiken. Literatuur (Van Minnen & Arntz, 2017) wijst, zoals eerder beschreven, eerder op het belang van optimale activatie, dat wil zeggen een mate van angst die voldoende hoog is om verwerking mogelijk te maken, maar niet zo intens dat deze overweldigend wordt. Het inzetten van heftige triggers zoals hierboven weergegeven lijkt daarmee geenszins noodzakelijk en in onze ogen onwenselijk. In onze optiek kunnen de hiervoor beschreven triggers als intrinsiek betekenisvol worden beschouwd. Bij de hiervoor beschreven voorbeelden van de inzet van in onze ogen extreme triggers ontbreekt voor ons de verbinding met het dagelijks functioneren: het is immers niet relevant om te leren dat men beschamende, vernederende posities kan verdragen of bestand moet zijn tegen bedreigende, vernederende toegeschreeuwde woorden. Evenmin hoef je bestand te zijn tegen iemand met een mes voor je, zeker niet als die op je keel wordt geplaatst. Hetzelfde geldt voor het bestand zijn tegen een ‘strak getrokken touw/ sjaal’ om je nek’. In al die gevallen zien wij onvoldoende verbinding met het dagelijks leven. Als het bijvoorbeeld gaat om ‘iets heel strak om je nek te hebben’ kan het een doel zijn om weer een sjaal te kunnen dragen in de winter, echter zo strak doet onzes inziens niemand een sjaal om. Als een patiënt angstig reageert op de ‘foto van de dader op het gezicht van een behandelaar’ lijkt dat ons juist een logische reactie, die geenszins pathologisch is.

Stel dat het bij de inzet van bovengenoemde triggers gaat om ‘exposure aan gevaar-voorspellende  stimuli’, dan is ook hierbij de vraag wat de raakvlakken van exposure aan deze triggers zijn met het dagelijks leven. In dit geval heeft het ons inziens sterke voorkeur om exposure in te zetten ten aanzien van stimuli die in het dagelijks leven relevant zijn.

Het is daarom essentieel om bij het vormgeven van exposure zorgvuldig te letten op conceptuele zuiverheid en de afweging of de oefening voldoende belangrijk is voor het dagelijks leven van de patiënt. Effectieve exposure vraagt niet om uiterste confrontaties, maar om gerichte, veilige en betekenisvolle oefeningen die de angstige verwachting activeren en toetsen binnen een realistische en moreel verantwoorde context. Alleen binnen dat kader kan werkelijk therapeutisch leren plaatsvinden en kan de patiënt ervaren dat de verwachte ramp uitblijft zonder hernieuwde schade. Stimuli die slechts zijdelings of extreem verwijzen naar het oorspronkelijke trauma, vergroten doorgaans wel de spanning, maar dragen zelden bij aan daadwerkelijke verwachtingsdisconfirmatie.

Daarbij speelt onvermijdelijk een ethische dimensie. Binnen de klinische praktijk moet voortdurend worden afgewogen of een exposureprocedure niet alleen theoretisch te rechtvaardigen is, maar ook professioneel en moreel toelaatbaar. Het streven naar maximale activatie mag nooit leiden tot handelingen die de fysieke of psychologische integriteit van de patiënt of de therapeut ondermijnen.

Daarbij moet expliciet worden meegenomen dat goede zorg altijd ontstaat in samenwerking met de patiënt, in open dialoog, met voortdurende afstemming.

In intensieve behandeltrajecten wordt tegenwoordig veel gewerkt met therapeutrotatie. Juist wanneer er gewerkt wordt met therapeutenrotatie, is die afstemming van extra belang. Rotatie kan waardevolle voordelen bieden: extra scherpte op de uitvoering, gedeelde verantwoordelijkheid, minder afhankelijkheid van één persoon en meer corrigerende leerervaringen. Tegelijk vraagt dit om alertheid, zodat continuïteit, veiligheid en vertrouwen behouden blijven. Dapper handelen betekent in dat kader niet roekeloos zijn, maar bewust en zorgvuldig bewegen binnen duidelijke ethische grenzen, met oog voor de kwetsbaarheid van zowel patiënt als behandelaar.

Kortom, vanuit ons perspectief geldt dat het doel van exposuretherapie zeker niet elk middel heiligt. We dienen bij voortduring afgestemd te zijn op de patiënt en te bevragen of het nog akkoord wat we voorstellen, waarbij we rekening houden met de moeite die de patiënt met een interpersoonlijke traumageschiedenis heeft in het aangeven van grenzen, zeker binnen een hiërarchische relatie.

Daarbij blijkt dat het gebruik van imaginaire exposure bij PTSS niet alleen angst vermindert, maar ook invloed heeft op andere traumagerelateerde emoties. Dat roept de vraag op of het model van inhibitieleren, dat zo sterk de nadruk legt op angst, wel volledig verklaart hoe imaginaire exposure werkt, maar dat is een kwestie voor ander moment. Juist de zorgvuldige afweging van relevantie, proportionaliteit en ethische grenzen maakt dat exposure zowel effectief als veilig kan zijn.

 

Referentie lijst:

Craske, M. G., Treanor, M., Zbozinek, T. D., & Vervliet, B. (2022). Optimiz­ing exposure therapy with an inhibi­tory retrieval approach and the OptEx Nexus. Behaviour Research and Thera­py, 152 104069. 152, 104069. https://doi. org/10.1016/j.brat.2022.104069

Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35. https://doi.org/10.1037/0033-2909.99.1.20

Foa, E. B., & McLean, C. P. (2016). The efficacy of exposure therapy for anxiety-related disorders and its underlying mechanisms: The case of OCD and PTSD. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 1–28. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093533

Marks, I. (1987). Fears, Phobias, and Rituals. Oxford: Oxford University Press

McLean, C. P., & Foa, E. B. (2024). State of the science: Prolonged exposure therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 37(4), 535–550. https://doi.org/10.1002/jts.23046

Meijer, S & & Ten Broeke, E. (2021).  Forumbijdrage “Geraldine en de vrouwen”: reflecties op de intensieve traumabehandeling binnen PSYTREC.

Minnen, van, A. & Arntz (2017). Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische-stressstoornis (PTSS). In: G.P.J. Keijsers, A. van Minnen, M. Verbraak & K. Hoogduin. (red.) (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Uitgeverij Boom.

Rupp C, Doebler P, Ehring T, Vossbeck-Elsebusch AN. Emotional Processing Theory Put to Test: A Meta-Analysis on the Association Between Process and Outcome Measures in Exposure Therapy. Clin Psychol Psychother. 2017 May;24(3):697-711. doi: 10.1002/cpp.2039. Epub 2016 Aug 26. PMID: 27561691.